A evolução no tratamento do mieloma múltiplo

Tratando o mieloma em 1985

Após a minha primeira semana de residência em hematologia, em 1985, realizei a contabilidade do meu trabalho e verifiquei com completo desalento que dos 28 pacientes que haviam começado aos meus cuidados na segunda-feira, 11 haviam falecido em menos de sete dias. Eu considerei, naquele momento, se o trabalho que havia escolhido fazer tinha qualquer importância.

Os pacientes com leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, que eu mal havia travado conhecimento, simplesmente não respondiam aos tratamentos. Ou não resistiam ao próprio tratamento que visava melhorá-los, um paradoxo. Como os tratamentos envolviam quimioterapia intensa, a medula óssea destes pacientes ficava em estado de supressão por vários dias. Sem plaquetas, eles não resistiam a hemorragias incontroláveis.

Transfusão de plaquetas ainda era um sonho que só existia em países ricos e que começava a ser aplicado no país em alguns hospitais que desenhavam seus primeiros programas de transplante de medula ou a modernizar seus bancos de sangue. Os que escapavam das hemorragias enfrentavam infecções devastadoras, resultado da carência de células de defesa. Nos restavam alguns antibióticos que hoje fazem parte de arquivos museológicos.

Durante os dias que os pacientes ficavam desprotegidos pela falta de função da medula, só nos restava o olhar atento em busca do primeiro sinal de que algo poderia estar errado com nossos pacientes, pois, teríamos alguma chance, se detectássemos muito precocemente alguma infecção ou sinal de hemorragia.

Uma das doenças que mais nos perturbava nesta época de trevas era o mieloma múltiplo. Esta doença origina-se de células do sistema imunológico e progride com a invasão da medula óssea, com frequência provocando destruição de diversas áreas ósseas. As lesões ósseas podem ser muito dolorosas e podem produzir fraturas. A perda da função renal também era comum nestes pacientes.

Em 1985, o sofrimento destes pacientes, aliado aos recursos franciscanos que dispúnhamos para o combate da doença, fazia com que este fosse um dos diagnósticos mais temidos por todos nós. Há 30 anos, dispúnhamos de duas ou três medicações para o tratamento do mieloma. Lutávamos contra um leão faminto munidos de um garfo. Assim, dependíamos mais do humor da doença do que dos nossos recursos. Se ela se apresentava agressiva, nossa chance era quase nula. Mielomas de progressão mais lenta, nos davam tempo de buscar terapias menos intensas, e estes casos poderiam ser controlados por períodos mais longos. Lembro desta época como um pesadelo.

No final daquela semana, meu balanço era que as armas mais fortes que eu tinha para auxiliar meus pacientes eram compaixão e energia de trabalho. Me sentia como médicos de campanha desdenhados por Tolstói no Guerra e Paz, ou o ainda mais infeliz médico rural, de Kafka.

Bem, mas isto foi há 30 anos. E a parte boa da história vem agora.

Tratando o mieloma hoje

Nos últimos meses eu atendi uma meia dúzia de pacientes com mieloma múltiplo que em hipótese alguma viveriam mais do que alguns meses em 1985. Me dei conta de como evoluímos em tão pouco tempo por uma coincidência interessante. Três destes pacientes marcaram consultas no mesmo dia. Os três mantêm, por quase uma década, o controle da doença com tratamentos desenvolvidos nos anos 90, auxiliados por transplante de medula óssea. Dois deles são casos absolutamente extraordinários.

Um destes pacientes está com 17 anos de diagnóstico e está com a controlada, após inúmeras linhas de tratamento. Quando seu mieloma deu sinais de retornar, no final do ano passado, ele conseguiu receber uma medicação que havia sido recém aprovada no Brasil. A resposta foi impressionante. Após duas doses, todos os parâmetros sanguíneos alterados voltaram ao normal. O paciente que chegou de cadeira de rodas hoje veio receber sua última dose da medicação caminhando normalmente.

Outra, reverteu um quadro avançado de insuficiência renal e de inúmeras lesões ósseas que estavam no limite de provocar uma fratura na coluna vertebral, com uma outra medicação nova que também não é quimioterapia e que foi aprovado há poucas semanas para uso em casos de mieloma avançado.

Estes dois medicamento não são quimioterapias. E estas drogas foram desenvolvidas baseadas em características únicas do mieloma múltiplo. Ou seja, elas são especialmente ativas nestas doenças porque foram desenhadas para atacar defeitos moleculares específicos deste tipo de câncer.

Com o avanço da pesquisa destes canceres hematológicos, entendemos melhor porque eles agem de forma diferente das células normais, como eles modificam o meio-ambiente ao seu redor para se proteger e crescerem mais rapidamente, como bloqueiam mecanismos que deveriam elimina-los. Cada vez com menos quimioterapia, vamos aprendendo a desligar um por um destes circuitos aberrantes das células cancerosas e restabelecendo a ordem. Linfomas, leucemias e o temido mieloma múltiplo são hoje as vítimas mais evidentes destes tratamentos engenhosos.

Pode ser que alguns pacientes já estejam curados com estes tratamentos novos, o tempo dirá. Mas uma coisa é certa: nunca estivemos tão próximos de curar estes tipos de câncer como hoje em dia.

O problema do acesso ao tratamento

O lado negativo desta história é a questão de como vamos pagar e disponibilizar estes remédios incríveis para pacientes com estas doenças. A realidade é que ninguém duvida que esta dezena de medicamentos novos para os cânceres hematológicos mudaram o panorama destas doenças para sempre. Mas o preço e acesso a elas ainda é uma realidade para muito poucos beneficiários. A realidade é que a maioria das pessoas ainda tem que se resignar a lutar contra estas doenças com tratamentos de dez ou vinte anos atrás.

Mas, assim como o aquecimento global, este problema pode e deve ser enfrentado com responsabilidade e critério por todos as pessoas interessadas, ou seja, todos os membros da espécie humana. E eu prefiro ter como problema pensar como universalizar estas medicações incríveis, do que ter que fazer a minha contabilidade de 1985, quando não tinha nada para oferecer para meus pacientes.

Quem faz Letra de Médico

Adilson Costa, dermatologista
Adriana Vilarinho, dermatologista
Ana Claudia Arantes, geriatra
Antonio Carlos do Nascimento, endocrinologista
Antônio Frasson, mastologista
Artur Timerman, infectologista
Arthur Cukiert, neurologista
Ben-Hur Ferraz Neto, cirurgião
Bernardo Garicochea, oncologista
Claudia Cozer Kalil, endocrinologista
Claudio Lottenberg, oftalmologista
Daniel Magnoni, nutrólogo
David Uip, infectologista
Edson Borges, especialista em reprodução assistida
Fernando Maluf, oncologista
Freddy Eliaschewitz, endocrinologista
Jardis Volpi, dermatologista
José Alexandre Crippa, psiquiatra
Ludhmila Hajjar, intensivista
Luiz Rohde, psiquiatra
Luiz Kowalski, oncologista
Marcus Vinicius Bolivar Malachias, cardiologista
Marianne Pinotti, ginecologista
Mauro Fisberg, pediatra
Miguel Srougi, urologista
Paulo Hoff, oncologista
Paulo Zogaib, medico do esporte
Raul Cutait, cirurgião
Roberto Kalil – cardiologista
Ronaldo Laranjeira, psiquiatra
Salmo Raskin, geneticista
Sergio Podgaec, ginecologista
Sergio Simon, oncologista