STF decide endurecer regras para cobertura além da lista da ANS em planos de saúde

O Supremo Tribunal Federal (STF) formou maioria nesta quinta-feira (18) para aumentar as exigências sobre quando planos de saúde precisam cobrir tratamentos ou procedimentos que não constam na lista oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Cinco ministros já se posicionaram a favor da proposta do presidente do STF, Luís Roberto Barroso, que é o relator do caso. Ele indicou que para que esses procedimentos sejam autorizados precisam ser observados simultaneamente cinco critérios, que são:

1. Prescrição médica ou odontológica pelo profissional responsável pelo paciente;
2. Ausência de recusa explícita da ANS ou pendência na análise de atualização da lista oficial;
3. Não existir alternativa adequada prevista na lista da ANS para a condição do paciente;
4. Comprovação científica de alto nível que demonstre a eficácia e segurança do tratamento;
5. Registro do tratamento ou procedimento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Os ministros estão avaliando a aplicabilidade de uma lei de 2022 que definiu o rol da ANS como uma referência exemplificativa e não taxativa. Essa lei estabelece que, mesmo que determinado tratamento não esteja previsto na lista, os planos devem autorizar sua cobertura caso haja comprovação científica ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), vinculada ao Ministério da Saúde.

Essa legislação surgiu como resposta do Legislativo à decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que, em 2022, interpretou o rol da ANS como taxativo, ou seja, limitando a obrigatoriedade dos planos apenas ao que consta na lista.

A lista da ANS contém mais de 3 mil serviços médicos, abrangendo consultas, exames, terapias, cirurgias, medicamentos, órteses e próteses associadas aos procedimentos. Contudo, órgãos de defesa do consumidor defendem que essa lista não pode ser usada para negar tratamentos que não estejam nela.

A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contestou a mudança perante o STF, alegando que essa exigência excede o papel complementar da assistência privada à saúde e impõe às operadoras obrigações maiores do que as do Sistema Único de Saúde (SUS).